Kontrakt terapeutyczny oraz ramy terapii
Relacja terapeutyczna jest szczególnym rodzajem relacji międzyludzkiej, a jej zasady są unormowane w tak zwanym „kontrakcie terapeutycznym”.
Spotkania odbywają się nie rzadziej niż raz w tygodniu, w określonym dniu i godzinie. Standardowa sesja trwa 50 minut, zaczyna się i kończy punktualnie. W razie spóźnienia, nie przedłuża się czasu spotkania, podkreślić należy również, iż sesje nieobecne są tak samo płatne. W sytuacjach wyjątkowych można negocjować inne zasady płatności (np. odroczenie płatności).
W szczególnych okolicznościach, za zgodą terapeuty, można przełożyć sesję na inny dzień tygodnia.
Najwięcej kontrowersji wzbudza konieczność płacenia za sesje nieodbyte, dlatego szerzej ją omówię.
Jest to zasada podobna jak na studiach zaocznych – czy przyjdziesz na zajęcia, czy nie, musisz za nie zapłacić. W psychoterapii płaci się za czas (za termin) i kompetencje terapeuty. Jeżeli pacjent z jakiegoś powodu (np. choroby) nie może wykorzystać swojego czasu, terapeuta nie jest w stanie zaproponować jego godziny komuś innemu, bo w kolejnym tygodniu ten termin jest przecież zajęty.
Nieobecność może wyrażać różne uczucia pacjenta, na przykład złość do terapeuty, rozczarowanie i, gdyby nie było zasady płatnych nieobecności, mogłaby służyć na przykład karaniu terapeuty poprzez pozbawienie go honorarium. Przemilczanie uczuć i odreagowywanie ich przez nieobecności, spóźnienia, nieterminowe płatności itp. nie jest korzystne i utrudnia przebieg terapii, dlatego zasada płatnych nieobecności motywuje pacjenta do wyrażania swoich uczuć do terapeuty wprost, co jest rozwojowe.
Trzeba też wspomnieć o drugiej stronie medalu – pacjent, który nie przychodzi na umówione spotkanie i pozbawia terapeutę honorarium za jego czas pracy, może budzić frustrację i złość u terapeuty. A chyba nikt nie chciałby być leczony przez sfrustrowanego terapeutę.
Dlatego zasada płatnych nieobecności w istocie chroni relację terapeutyczną przed różnymi zakłóceniami zarówno ze strony pacjenta jak i terapeuty.
Przymierze terapeutyczne
Zadaniem pacjenta jest zrozumienie samego siebie i swojej historii życia. „Dlaczego czuję się właśnie tak? Dlaczego określone sytuacje przeżywam w taki akurat sposób? Jaki to ma związek z moimi wcześniejszymi doświadczeniami? Jak mogę to zmienić?” Rolą terapeuty jest pomoc pacjentowi w zrozumieniu samego siebie, a szczególnie tego, co ukryte przed świadomością. Dotarcie do źródeł problemów, pozwala na skuteczne uporanie się z nimi, co przekłada się na zmianę w poczuciu siebie (zbudowanie stabilnego poczucia własnej wartości) i bardziej satysfakcjonujące funkcjonowanie społeczne.
Oczywiście nie można zadekretować zaufania do terapeuty, bo zaufanie jest czymś, co się buduje w relacji, a niektórym pacjentom potrzeba dużo czasu, aby zaufać terapeucie i się otworzyć. Niemniej jednak im większa szczerość i otwartość, tym lepszych efektów terapii można się spodziewać. Bardzo ważne jest, aby mówić w czasie sesji to, co przychodzi do głowy, bez cenzurowania, czy jest to mądre, czy głupie, ważne czy nieważne, na temat, czy nie na temat. Jeżeli pojawia się właśnie teraz, na pewno ma to swoje istotne znaczenie.
Szczególnie ważne jest, aby mówić o trudnych uczuciach rodzących się w relacji terapeutycznej. Niezwykły charakter tej relacji powoduje, że pacjent może w niej doświadczać bolesnych uczuć, których źródła tkwią we wcześniejszych związkach w jego życiu („przeniesienie”).
Mogą też być związane z realnym zachowaniem terapeuty, na przykład pacjent może poczuć się niezrozumiany, skrytykowany czy odrzucony, może do terapeuty czuć żal, złość, zazdrość lub inne nieprzyjemne uczucia, o których niełatwo jest mówić. Równie trudno jest mówić o zakochaniu się i kierowaniu potrzeb do terapeuty, które także zdarza się w relacji terapeutycznej.
Przemilczanie jednak i nie wyrażanie trudnych uczuć zaburza przymierze terapeutyczne i może prowadzić do przedwczesnego i niesatysfakcjonującego zakończenia terapii („wypadnięcia”). Pacjent traci wówczas nie tylko swój czas i pieniądze, ale też zainwestowane uczucia i nadzieję. Niezwykle ważne jest, aby negatywne uczucia były omawiane, a nie wyrażane poprzez spóźnienia, nieobecności, nieterminowe płatności czy wreszcie wypadnięcie z terapii.
Psychoterapia z zasady koncentruje się wokół tematów trudnych, bolesnych czy budzących lęk, bo rzeczy przyjemne nie stanowią zazwyczaj kłopotu. Konfrontacja z problemami emocjonalnymi bywa trudna i niekiedy, choć bardzo rzadko, zdarza się sytuacja, że pacjent nie jest w stanie normalnie pracować (bo na przykład chce mu się płakać) i potrzebuje kilku dni zwolnienia, aby uporać się ze swoimi uczuciami. W takich sytuacjach mogę wystawić zwolnienie lekarskie.
Zakończenie terapii, 3 sesje kończące
Dobre zakończenie terapii jest wtedy, kiedy zarówno pacjent jak i terapeuta mają poczucie, że pacjent zrealizował swoje cele. Może się jednak zdarzyć, że pacjent chce zakończyć terapię wcześniej. Bywa tak, że uzyskana poprawa jest na tyle zadowalająca, że pacjent nie ma już potrzeby dalszego rozwoju, i takie jest jego prawo. Bywa też tak, że pacjent porzuca terapię w obliczu jakichś swoich wewnętrznych trudności, kiedy na przykład docierają do niego uczucia lub wspomnienia, które budzą niepokój, są zbyt silne, zbyt bolesne, albo nie chciałby przed samym sobą się do nich przyznać. Mogą też pojawiać się negatywne uczucia do terapeuty, o czym wspominałam wcześniej. Często omówienie tych trudności powoduje, że udaje się im zaradzić i pacjent może dalej korzystać z psychoterapii.
Dlatego istnieje zasada 3 sesji kończących. Pacjent powinien poinformować terapeutę o zamiarze kończenia terapii z takim wyprzedzeniem, aby były przynajmniej 3 pełne sesje na omówienie przeżyć związanych rozstaniem, podsumowanie i pożegnanie. W przypadku przedwczesnego kończenia terapii, te 3 sesje służą omówieniu problemów pacjenta w dalszym korzystaniu z terapii i, jeśli to możliwe, na przepracowaniu ich, aby terapia mogła pomyślnie przebiegać dalej.
Przerwy wakacyjne
Przerwy wakacyjne mogą być zaplanowane i ogłaszane przez terapeutę w styczniu na dany rok (zwykle lipiec lub sierpień). Pacjenci proszeni są o planowanie urlopów na ten właśnie okres. Jeżeli pacjent zdecyduje się na urlop w innym czasie, za nieobecne sesje musi normalnie zapłacić.
Jeśli jednak nie zostanie zaplanowana przez terapeutę przerwa wakacyjna (a tak to ostatnio najczęściej robię), to psychoterapia odbywa się przez cały rok, a pacjenci w dogodnym dla siebie czasie korzystają z urlopu. Wystarczy wówczas uprzedzić przynajmniej tydzień wcześniej o planowanym wyjeździe, a wtedy sesje nieobecne z powodu urlopu są niepłatne.
Tajemnica terapii
Wszystko to, o czym rozmawiamy podczas sesji, objęte jest tajemnicą lekarską. Nie udzielam też informacji rodzinie.
Pacjenta nie obowiązuje dyskrecja, może mówić o swojej terapii co chce i komu chce.
Superwizja
Pracę terapeutyczną poddaję superwizji, czyli konsultuję ją z innym doświadczonym psychoterapeutą, aby czegoś nie przeoczyć i wykluczyć ewentualne zakłócenia. Superwizja odbywa się anonimowo, bez danych osobowych pacjenta i informacji, które mogłyby doprowadzić do jego identyfikacji.